SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN HAK ASUH ANAK

SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN HAK ASUH ANAK

Dengan surat ini, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : SRI SURYANI 
Alamat : RT.09 Dusun Wawonduru Barat 
            Desa Wawonduru Kec. Woja Kab. Dompu
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No. Identitas/ KTP : 5205054107730396

Yang selanjutnya disebut pihak I, Selaku ibu kandung dari anak yang saya lahirkan atas nama Bambang Haryanto , pada tanggal 10 Desember 2015 di Dompu. Menyatakan dan menyerahkan SEPENUHNYA Hak Asuh dan pendidikan dari anak yang saya lahirkan tersebut kepada :

Nama : JUNAIDIN A. WAHAB

Alamat  : Jln. Tongkol RT/RW: 002/002 Kel/Desa Pekat
Kecamatan Sumbawa Kabupaten Sumbawa

Pekerjaan                                 : Wiraswasta

No. Identitas/ KTP                   : 5204080908800003
Yang selanjutnya disebut pihak II, Yang selanjutnya berperan sebagai orang tua dari anak tersebut. Dengan alasan tidak ada biaya untuk membesarkan anak tersebut maka saya menyerahkan Hak Asuh SEPENUHNYA kepada pihak II TANPA SYARAT dan PEMAKSAAN.
Bersama surat ini saya sertakan fotokopi KTP saya dan para saksi yang menyasikkan penyerahan anak tersebut.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, Semoga dapat digunakan sebagaimana mestinya.

                      

Pihak II, Junaidin A. Wahab	Wawonduru, 25 Maret 2016 Pihak I Sri Suryani
Saksi- Saksi 1.      Ridwan 2.      Yunus
Mengetahui, Kepala Dusun Wawonduru Barat Desa Wawonduru Kec. Woja Kab. Dompu Junaidin Ismail

semoga bermanfaat !!